مقدمه احيای قلبی ريوی

احياي قلبي ريوي در 40 تا 60 درصد وقفه هاي قلبي سبب بازگشت جريان خون وهموديناميك پايدارمي گردد.

در يك مطالعه ثابت شد كه انجام عمليات احياء ظرف مدت كمتر از سه دقيقه از شروع ايست قلبي تنفسي با موفقيت و نجات جان بيماران همراه مي باشد. در تمام اين موارد،ثانيه ها مي توانند شكل دهنده زندگي يا مرگ بيماران باشند. اگر احياي قلبي تنفسي بلافاصله پس از ايست قلبي آغاز شود. نه تنها كارآيي سيستم عصبي،بلكه زندگي بيمار نيز حفظ مي گردد. بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار ایست قلبی ،ریوی، مغزی شده است ، 4 تا 6 دقیقه اول می باشد، زیرا پس از آن اگر هم بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های زیاد و جبران ناپذیری  برای او به جا میماند. هدف اولیه احیاء قلبی، ریوی ، مغزی یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است.

از آنجا که فاصله زمانی بین تماس با مرکز اورژانس و رسیدن پرسنل پزشکی، اغلب بیش از 5 دقیقه طول می کشد، میزان بقاء بستگی به داشتن جمعیتی که در مورد CPR آموزش دیده اند، دارد. که طی تحقیقات انجام شده متاسفانه تنها یک درصد افراد دچار ایست قلبی ریوی توسط اطرافیان احیاء می شوند. با هر دقیقه تاخیر در انجام احیاء 10 درصد به احتمال مرگ بیمار افزوده می شود.

چنانچه  CPR بلافاصله بعد از افتادن بیمار به علت ایست ناگهانی قلبی ریوی شروع شود، شانس زنده ماندن وی 2 تا 3 برابر است .طی تحقیقات درصد زنده ماندن بیماران در صورت انجام سریع و صحیح این اقدامات 50 تا 75 درصد می باشد.یکی از کلیدی ترین مسائل مربوط به احیاء ، انجام درست و کامل اقدامات CPR است.

تاريخچه احياء:

        ايجاد درد با سيلي زدن،یا به وسيله شلاق وضربه وارد آوردن روي پوست

        قرار دادن مصدوم از شكم بر روي اسب درحال يورتمه

        غلطاندن  مصدوم بر روي بشکه

        آويزان کردن مصدوم از پاها به درخت

        استفاده از دم آهنگري براي دميدن در ريه

        لوله گذاري داخل تراشه از راه دهان وبيني از قرن 17 ميلادي

        ترا كئوستومي و بيهوشي  و لارنگوسكوپي مستقيم از قرن 18ميلادي .

        استفاده از لارنگوسكوپ  و لوله تراشه از قرن 19ميلادي

چرا اطرافیان نسبت به انجام  CPR تمایل کمی دارند:

1. برخی ادعا می کنند CPR بسیار پیچیده است و مراحل متعددی دارد که به خاطر سپردن آنها دشوار است.
2. برخی احساس می کنند روش های آموزشی، ناکارآمد است.
3. برخی اظهار می کنند مردم از انتقال بیماری ها هراسان هستند و تمایل به تنفس دهان به دهان ندارند.در این مورد باید گفته شود که اطلاعات موجود خطر انتقال بیماری از این طریق را بسیار کم می داند به علاوه وسایلی ساده و قابل حمل از قبیل ماسک صورت جهت این کار وجود دارد.دستورالعمل های جدید تاکید بر کیفیت CPR و از سوی دیگر ساده سازی یادگیری ها دارد.

ما امیدواریم که با فراگیری تکنیک هایCPR  به وسیله تعداد بیشتری از مردم قربانیان ایست قلبی ریوی بیشتری احیا شوند.

 (C P R-C P C R-C P B R)

Cardio -Pulmonary-Cerebral(Brain)- Resuscitation

احياء قلب و ريه عبارت است از نجات بيمارانيكه دچار ايست قلبي يا تنفسي يا مغزي و يا ايست قلبي تنفسي مغزي توام شده باشند. بنابراين اقداماتي كه جهت نجات اين بيماران بكار گرفته مي شود،“ احياء قلب و ريه “ ناميده مي شود.

زمان طلايي: چنانچه عمليات احياء قلب و ريه ظرف مدت 6-4 دقيقه بعد از ايست قلبي تنفسي صورت بگيرد از صدمات مغزي و هيپوكسي جلوگيري خواهد شد.

* زمان طلايي در مددجو با توجه به علت مصدوميت وي متفاوت مي باشد براي مثال اين زمان در فيبريلاسيون بطني و آسيستولي  صفر   دقيقه، در آنوكسي آلوئولي 3-2 دقيقه، در خفگي 12-5 دقيقه .

نکته:احتمال موفقیت عملیات احیاء قلب وریه با گذشت هر یک دقیقه 7 تا 10درصد کاهش می یابد.

مرگ باليني (ظاهري)- مرگ فيزيولوژيك (حقيقي)

مرگ باليني– توقف قابل برگشت علائم حياتي ( نبض، تنفس، فشارخون) را گويند. در اين مرحله، آسيب هاي وارده قابل برگشت بوده و فرد به ظاهر مرده را مي توان احياء نمود.

مرگ فيزيولوژيك – توقف دائم تمام اعمال حياتي را گويند كه در آن به علت تاخير درآغاز احياء ، فقدان اكسيژن رساني منجر به آسيب هاي جبران ناپذير مغز و ساير ارگانها شده و فرد قابل احيا و برگشت پذیر نيست. در واقع كاهش جريان خون و هيپوكسي بيش از 6-4 دقيقه منجر به مرگ فيزيولوژيك مي گردد.

علائم مشترك مرگ باليني و فيزيولوژيك

• فقدان نبض، تنفس، فشارخون
• اختلال سيستم عصبي مركزي: بيهوشي، بيحركتي ، بيحسي، اختلال رفلكس ها

علائم ويژه مرگ باليني و فيزيولوژيك

1. حرارت بدن: در مرگ حقيقي، حرارت بدن برابر با دماي محيط و سرد است ولي در مرگ باليني حرارت بدن تابع محيط نبوده و گرم است
2. قوام عضلات: در مرگ حقيقي، عضلات سفت شده ولي در مرگ باليني عضلات قوام طبيعي دارند.
3. رفلكس مردمك: در مرگ حقيقي، مردمك ها گشاد و در مقابل نور واكنشي نشان نمي دهند ولي در مرگ باليني مردمك ها در مقابل نور تنگ مي شود.

تعريف ايست قلبي تنفسي

ايست قلبي توقف غير مترقبه و ناگهاني ضربانات قلب و جريان خون موثر قلب مي باشد. در اين حالت ممكن است تمام اعمال قلب متوقف شده و يا انقباض ناهماهنگ عضلات قلبي (فيبريلاسيون بطني) رخ دهد. در صورت توقف قلب، عملكرد ريه ها و مغز متوقف مي گردد.

علائم ايست قلبي تنفسي

از بين رفتن سريع هشياري

قطع تنفس

از بين رفتن نفس و صداهاي قلبي (عدم نبض كاروتيد يا  فمورال )

كاهش فشارخون

اتساع مردمك چشم ها

امكان بروز تشنج

سردي، رطوبت و كبودي پوست

سستي بدن

علل ايست قلبي:

1. بيماري عروق كرونر (انفاركتوس ميوكارد، آريتمي ها)
2. اختلالات الكتروليتي )هايپركالمي- هيپوكالمي)
3. تجويز وريدي مواد حاجب راديوگرافي
4. واكنش نسبت به تجويز وريدي داروها (ديژيتال ، پتاسيم، كلسيم، داروهاي بيهوشي)
5. آمبولي ريه
6. برق گرفتگي، شوك الكتريكي، اختلال در كار پيس ميكر
7. غرق شدن (خفگي در آب)
8. خفگي با گازهاي شيميايي (آتش سوزي، بمباران شيميايي)
9. سوختگي
10. ضربات وارده به قلب – تروماي قفسه سينه (جدال، تصادفات )
11. ثانوي به ايست تنفسي
12. مانورهاي خطرناك- تحريك پاراسمپاتيك – ساكشن و لوله گذاري
13. دادن خون سرد يا با حجم زياد
14. خونريزي – اختلالات متابوليك – شوك آنا فيلاكتيك –سپتي سمي
15. تامپوناد پريكارد

نکته  شايعترين علل ايست قلبي  در بزرگسالان فيبريلاسيون بطني و در كودكان آسيستولي ،  Bradycardicو PEA مي باشد.

علل ايست تنفسي:

1. انسداد مجاري فوقاني هوايي (جسم خارجي ، ادم مجاري هوايي، خفگي)
2. سكته هاي مغزي
3. مصرف بيش از حد داروها (مواد مخدر- باربيتوراتها)
4. ضربات وارده به سر
5. توقف انقباض عضلات تنفسي
6. ثانوي به ايست قلبي

مراحل احياء قلب و ريه

اقدامات اوليه (پايه)  Basic-Life-Support (BLS)                       

اقدامات ثانويه (پيشرفته)  ACLS )    Advance -Life-Support

انتقال بيمار Stabilization & Transportation                                   

پايان احياء قلب و ريه  Termination                                                       

مراقبت هاي بعد از احياء قلب و ريه Care                                                   

نتيجه احياء قلب و ريه Result                                                                 

زنجیره احیاء:                        

تشخیص بموقع     ارزیابی سریع     شروع سریع CPR    دفیبریله نمودن سریع       ACLSسریع

اقدامات پايه (اوليه) در احياء قلبي – ريوي

در احیا پایه ما تلاش می کنیم بدون استفاده از ابزار های اضافه و فقط با استفاده از حواس و توانائی های فیزیکی خود در ابتدا بیماران را ارزیابی و بعد آنها را با دادن تنفس و ماساژ از نظر قلبی و تنفسی و مغزی حمایت کنیم تا با زنده نگهداشتن ارگان های اصلی بتوانیم بیمار را به مراکز مجهز برسانیم

هدف: برقراري تنفس و ايجاد گردش خون جهت رسيدن O2 كافي به بافتها

مراحل اوليه ارزيابي سطح هوشياري، فراخواندن گروه كد، دادن پوزيشن

اولین قدم : بررسی هشیاری مصدوم ،مصدوم را بآرامي تکان داده و صدایش بزنید،اگر پاسخ نداد تقاضای کمک بکنید

دومین  قدم :كمك بخواهید با:فریاد زدن    – تلفن به مرکز اورژانس

سومین قدم :دادن پوزيشن مناسب با حفظ وضعيت سر ،ستون مهره ها وعروق واعصاب

چهارمين قدم: كنترل تنفس  -کنترل نبض کاروتید    –  كنترل راه هوايي

مراحل بعدي: ارزيابي وضعيت مصدوم، ثبت گزارش

ارزیابی هوشیاری :

در ارزیابی هوشیاری با صدا زدن و تکان دادن یا تحریک کردن بیماران هوشیاری ارزیابی می شود . در زبان انگلیسی ابتدای کلمات تکان دادن و فریاد کشیدن با  S    شروع می شود لذا این مرحله را S&S می نامند .    ( SHOUT & SHAKE )    باید دقت کرد که در بیماران با احتمال صدمه ستون فقرات لازم است این تکان دادن به نرمی صورت گیرد . در زبان انگلیسی برای نشان دادن این نرمی از واژگان  TALK & TOUCH    استفاده می گردد ( لمس کردن و صحبت کردن). در صورتیکه بیمار واکنش نشان داد ، مثلا چشمان خود را باز نمود یا صحبت کرد بیمار را تحت نظر قرار می دهیم . در غیر این صورت عملیات احیا را سریعا شروع میکنیم. تصمیم برای شروع احیاء درصورتی گرفته می شود که مصدوم بیهوش باشد، پاسخی ندهد و به طور طبیعی تنفس نکند

حفظ امنیت :

یکی از مسائلی که در دستورالعمل های جدید تاکید بسیاری بر آن شده است حفظ  شرایط امنیتی احیا گر و  بیمار است . لازم است که در طول احیا ، جان احیاگر و بیمار به خطر نیفتد . پس تمام شرایط امنیتی و استریلیزاسیون را رعایت می کنیم . و تا زمانی که خطرات محیطی رفع نشده اند عملیات احیاء را شروع نمی کنیم . در زبان انگلیسی امنیت را SECURITY   می گویند . حفظ امنیت و سلامت فرد احیاء گر یکی از اصول اولیه وضروری است. پوشیدن دستکش قبل از شروع احیاء ضروری است.

خبر رسانی :

بعد از آگاهی از وضع هوشیاری بیمار ، سریعا اقدام به فعال سازی سیستم PAGE در بیمارستان می نمائیم و در خارج بیمارستان با مرکز فوریت ها ( در ایران 115  )  تماس می گیریم . به زبان انگلیسی درخواست کمک را با علائم SOS  نشان می دهند ( SAVE OUR SHIP   = کشتی ما را نجات دهید ) . بعد از این مرحله به سراغ ارزیابی تنفس بیمار می رویم .

ارزیابی تنفس (Look-Listen- Feel Method):

در ارزیابی تنفس ابتدا کف یک دست را روی پیشانی بیمار قرار می دهیم و  سر را به عقب می بریم و با دست دیگر  فک بیمار را بالا می آوریم ( در صورتی که احتمال شکستگی مهره گردنی وجود داشته باشد این کار باید به آهستگی صورت گیرد و بالا آوردن فک بیمار کافی است) . بعد دهان بیمار را در صورت دیدن جسم خارجی از وجود آن پاک می کنیم . سپس با استفاده از هر سه حس شنوائی ، بینائی و لامسه ، تنفس بیمار را ارزیابی  می نمائیم.  به این صورت که با قرار دادن گوش به نزدیک دهان و همزمان با دیدن حرکات قفسه سینه ، صدای تنفس را گوش کنیم و گرمای نفس را نیز حس کنیم  ، این کار نباید بیش از 10 ثانیه طول بکشد.

مشاهده حرکات قفسه سینه LOOK))

شنیدن صدای خروج هوای تنفس LISTEN))

احساس خروج هوا توسط گونه و گوش فرد احيا كننده از دهان و بيني بيمار( Feel)

A = باز و پاك كردن راه تنفس

  بازكردن راه هوائي

اولين و مهمترين كار در عمليات احياء تنفسي بازكردن راه تنفس مي باشد.

باز كردن راه تنفس توسط يك يا دو نفر قابل اجرا مي باشد.

دلايل بسته بودن راه هوايي :

*خم شدن سر به جلو                *بالاتر بودن سر از سطح تنه

در فردي كه بيهوش است، به دلايل فوق، فك زيرين و استخوان لامي به عقب كشيده مي شود در اين حالت فك زيرين، زبان را به عقب مي كـــشد و ان را روي جدار خلفي حلق مي اندازد و در نتيجه راه تنفس در بالا بسته مي شود. همينطور چون اپيگلوت به استخوان لامي متصل است، بر اثر عقب رفتن استخوان لامي، اپيگلوت هم به عقب و پايين مي افتد و مجراي تنفس در ناحيه اپيگلوت بسته مي شود.

در چه وضعيتي راه تنفس باز است؟

اگر سر و گردن به عقب كشيده شوند، فك زيرين و استخوان لامي به بالا و جلو، زبان و اپيگلوت نيز به همراه آنها به جلو و بالا كشيده مي شود از طرف ديگر جدار خلفي حلق براثر به عقب كشيدن مهره هاي گردن به عقب كشيده مي شود.در نتيجه، مجراي حلق از جلو و عقب گشاد و راه تنفس فوقاني باز مي شود.

1- روش هاي بازكردن راه تنفس

الف) خم كردن سر به عقب- بالا كشيدن گردن(Head Tilt-neck Lift)

در اين روش يك دست خود را زير گردن بيمار قرار داده و گردن را به بالا رانده به حالت اكستانسيون در مي آوريم و كف دست ديگر را روي پيشاني قرار داده و سر را به عقب خم مي كنيم اين مانور باعث مي شود كه فك تحتاني به جلو رانده شده و زبان از حلق دور و مجراي تنفس باز مي شود.* در اين مانور “ سر”  بايد طوري قرار داده شود كه اگر خط مستقيمي از چانه به پايين كشيده شود، از نرمك گوش بگذرد.* اين مانور در صورت عدم وجود آسيب يا احتمال تراماي مهره هاي گردني قابل اجراست.

ب) خم كردن سر به عقب و بالا كشيدن چانه(Head Tilt-Chin Lift)

در اين روش ابتدا كف دست چپ خود را روي پيشاني بيمار قرارداده و سرش را به عقب خم مي كنيم. سپس همزمان دو انگشت دست راست خود را زير چانه بيمــــــار قرارداده و آنرا به سمت بالا مي كشيم، بطوريكه دندانهاي فك فوقاني و تحتاني در مجاورت يكديگر قرار گيرند.اين عمل را مي توان با انگشت شست و سبابه نيز انجام داد بدين ترتيب كه با گرفتن قسمت جلو فك تحتاني به وسيله انگشت شست و سبابه، فك تحتاني را به جلو و بالا مي كشيم.

رعايت نكات ذيل در اين روش ضروري است :

خم كردن سر به عقب بايد تا حد محدودي انجام گيرد، در غير اينصورت با خم كردن بيش از حد سر به عقب، مسير تنفسي مسدود مي شود.در موقع بالا كشيدن چانه توجه داشته باشيد كه دهان كاملا مسدود نشود.زياد روي بافت نرم زير چانه فشار نياوريد زيرا انجام اين كار مي تواند باعث انسداد راه هوايي شود..اين مانور درصورت عدم وجود آسيب يا احتمال تراماي مهره هاي گردني قابل اجراست.

ج) مانور بازكردن فك (جلوكشيدن آرواره ها) بدون خم كردن گردن(Jaw Thrust)

اين مانور در صدمات گردني و صدمات مغزي نخاعي بكار برده مي شود.در اين روش فرد ناجي بالاي سر بيمار قرار گرفته ،انگشتان خود را زير زاويه فك تحتاني در دو طرف قرار داده و فك را به بالا و قدام حركت مي دهد.از دو انگشت شست روي فك در دوطرف دهان بيمار و ساير انگشتان را پايين قسمت انتهايي فك قرار داده و با فشار آرواره ها را به طرف بالا و جلو مي رانيم تا راه هوايي باز و حفره دهان قابل رويت شود.

د) مانور بالا كشيدن فك تحتاني توسط شست(Jaw Lift)

در اين مانور، احياءگر در كنار سر بيمار زانو زده و توسط انگشت شست خود، دهان بيمار را باز كرده و فك را به طرف بالا مي كشد اين مانور در بيماراني كه شل بوده يا در بيهوشي عميق به سر مي برند، بايد انجام شود زيرا براي فرد احياءگر صدمه زننده مي باشد.

انسداد راه هوایی ناشی از جسم خارجی:

اگر انسداد خفیف است و بیمار به خوبی سرفه می کند دخالت نکنید تا خود بیمار به سرفه و تلاش برای تنفس ادامه دهد، فقط در صورت ایجاد علائم انسداد شدید مانند سرفه بیصدا ،تشدید سختی تنفس و بیماری که بدون پاسخ شده است دست به اقدام بزنید.در صورت وجود مشکل تنفسی شدید به اورژانس اطلاع دهید

2– روش هاي پاك كردن را ه تنفس

– استفاده از ساكشن
– استفاده از ايروي
– استفاده از انگشت سبابه
– استفاده از مانور همليخ

• مانورضربه بين دو كتف (پشت)

درصورت وجود اجسام خارجي، قطعات غذا، خون، استفراغ يا ساير ترشحات در دهان بيمار:

• با يك دست دهان بيمار را باز نگاهداشته
  و با انگشت نشانه دست ديگر، در حاليكه آنرا خم مي كنيم، از كنار گونه داخل دهان بيمار به پيش رانده و به پشت قاعده زبـــان و حلق مي رسانيم، پس با انجام حركت جارو مانند جسم خارجي را به سمت گونه مقابل رانده و از دهان خارج مي كنيم. در صورت وجود آسيب هاي گردني بايد با حفظ ثبات سر و گردن، بيمار را به يك طرف چرخانده تا ترشحات و استفراغ خارج شود.
• ¨ مانور همليخ
  – اين مانور باعث افزايش فشار داخلي ريه ها و خروج هواي محبوس در پشت جســم خارج مي شود.
  – اين مانور در بيمارانيكه خارج از بيمارستان، احياء مي شوند يا راه هوايي آنها به طور كامل مسدود نشده باشد و مصدوم قادر به سرفه، صحبت يا صدا باشد و يا علائم سيانوز نداشته باشند.
  – در زنان حامله، نوزادان و اطفال زير 4 سال از مانور همليخ استفاده نمي شود بلكه از مانور Chest Thrust (يك سوم مياني جناغ) يا Back Blow در زمان بازدم استفاده مي شود.

نحوه انجام مانور همليخ

1. پشت بيمار ايستاده و دستها را دور كمر بيمار حلقه مي كنيم.
2. يك دست را مشت كرده بين نـاف و استرنوم مي گذاريم و دست ديگر را برروي آن قرار مي دهيم.
3.  به ناحيه نامبرده 10-6 فشار سريع و شديد رو به بالا وارد مي كنيم تا جسم خارج شود.

مانورضربه بين دو كتف (پشت)

1. بيمار بهتر است هوشيار بوده وزمان وارد شدن ضربه اقدام به بازدم نمايد.
2. خم كردن بيمار به طرف جلو.
3. ايجاد هماهنگي با بيمارجهت تلاش براي بازدم .
4. وارد كردن چهار ضربه محكم به پشت مصدوم  با هماهنگي .
5. وارد كردن ضربه به پشت فرد بيهوش با موفقيت كمتري برخوردار است.

توجه:اگر ضربه در افراد هوشياربدون هماهنگي وارد شوداحتمال جايگزيني  محكمتر جسم خارجي ورفتن  آن بطرف پايينتر در تراشه وجود دارد .

B= دادن تنفس مصنوعي

روشي است كه طي آن احياء كننده، هواي بازدم خود را كه داراي 18-16% اكسيژن است به داخل ريه هاي بيمار مي دمد. ابتدا سر بیمار را به عقب می بریم ، بعد با توجه به امکانات در دسترس ( ماسک یک طرفه ، شیلد صورت یا دهان خودمان ) دو تنفس به  بیمار می دهیم . موقع دادن تنفس دهان به دهان ، بینی بیمار باید بسته باشد، که این کار را با همان دستی که روی پیشانی بیمار قرار دادهایم انجام می دهیم . توجه کنید که بعد از هر بار دمیدن هوا ( مدت دم 1 ثانیه ) باید قفسه سینه بیمار بالا بیاید . بعد نیز لازم است اجازه داد بیمار بازدم خود را صورت دهد ( مدت بازدم 2 ثانیه ) در صورت اتفاق نیافتادن این امر میتوان تا 5 مرتبه برای این کار تلاش کرد و سپس وارد مرحله بعد شد .

2- روش هاي دادن تنفس مصنوعي
– تنفس دهان به دهان.
– تنفس دهان به بيني
– تنفس دهان به مري
– تنفس با ماسك و كيسه هوايي
– لوله گذاري داخل ناي

جايگذاري راه هوايي دهاني- حلقي Orpharyngeal Airway

كاربرد: ايروي با قرارگيري روي زبان، اين عضو را از ديواره خلفي حلق دور نگهداشته، ساكشن حلق را تسهيل و از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن توسط مصدوم جلوگيري مي كند.

انواع:

1. گودل (Guedel)  داراي مجرا در وسط
2. توبولار (Tubular)  داراي مجرا در كنار

اندازه ايروي:

بزرگ                  شماره 5 = mm100

متوسط                 شماره 4 = mm90

كوچك      شماره 3 = mm80

به منظور انتخاب اندازه مناسب ايروي، بايد فاصله بين كنار لب تا نرمه لاله گوش را اندازه گيري نمود.

روش جايگذاري ايروي:

ابتدا ساكشن و پاك كردن دهان و حلق از ترشحات، خون و استفراغ سپس لوله در جهت عكس انحناي زبان تا نيمه داخل دهان كرده و سپس بايد آنرا 180 درجه چرخانده و هم جهت با انحناي زبان به داخل دهان فشار داده تا سر برجسته آن با لبها مماس شود.لوله در جهت عكس انحناي زبان تا نيمه داخل دهان كرده و سپس بايد آنرا 180 درجه چرخانده و هم جهت با انحناي زبان به داخل دهان فشار داده تا سر برجسته آن با لبها مماس شود.

بعد از کنترل راه هوائی لازم است که هوا را در بیمارانی که تنفس خود بخود ندارند هوا به داخل ریه ها هدایت گردد. در این حالت روش های زیر امکان پذیر است :

• دادن تنفس با استفاده از تنفس بازدمی فرد احیا کننده : بعد از کشیدن نفس عمیق ، بازدم خود را به داخل ریه بیمار می دمیم . در این حالت باید مراقب باشیم که ترشحات دهان بیمار وارد دهان ما نشود .
• دادن تنفس با استفاده از آمبوبگ : بعد اتصال رابط اکسیژن به انتهای آمبوبگ ، آمبو را به لوله تراشه یا  LMA   وصل می کنیم و به تعداد 10 تا 14 عدد در دقیقه تنفس می دهیم .

تهویه از طریق ماسک وآمبوبگ

• راه هوائی باز گردد.
• با انگشتان شست و نشانه یک دست ماسک نگهداشته شود.
• با سه انگشت دیگر فک تحتانی نگهداشته شود.
• با دست دیگر با آمبوبگ تهویه انجام شود.

نکته: نیار ونتیلاسیون در بیمار به معنی نیاز به لوله گذاری داخل تراشه نیست.بهتر است در صورت نیاز فوری ،از آمبوبگ و ماسک استفاده کرد و انتوباسیون داخل تراشه را در اولویت بعدی قرار داد.چرا که اهمیت ماساژ قلبی مرتب به حدی است که نباید وقفه ای غیر ضروری در آن ایجاد کرد.

باید از دادن تنفس سریع و با فشار بالا اجتناب کرد. یک تهویه دقیقه ای طبیعی باید برای بیمارانجام شود چون هیپرونتیلاسیون ،مخرب است. تعداد تنفس با تعداد 10-8 در دقیقه است.

نکته: *بهترين معيار ارزيابي تنفس  موثر ، بالا آمدن قفسه سينه مي باشد.

. در صورتی که بیمار تنفس داشته باشد بیمار را در وضعیت ریکاوری ( خوابیده به پهلو ) قرار می دهیم و به ارزیابی سایر سیستم های بیمار می پردازیم.

C= برقراري مجدد گردش خون

اولین اقدام بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد قلب مصدوم است. در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت بررسی گردش خون ،کنترل نبض کاروتید است. در ارزیابی قلبی با استفاده از نبض رگ گردنی (کاروتید) و در مرحله بعد نبض رگ پا (فمورال) تعداد و شدت ضربان قلب بیمار را مورد ارزیابی قرار می دهیم . کاروتید را باید در شیار مابین نای و عضله مورب گردنی جستجو کرد باید موارد زیر رعایت شود :

1. رگ باید بصورت یکطرفه لمس شود.(برای جلوگیری از کاهش خونرسانی مغز)
2. از ضربه زدن به رگ خودداری شود (برای جلوگیری از آزاد شدن لخته احتمالی)
3. از ماساژ ناحیه رگ خودداری شود( برای جلوگیری از کاهش ضربان قلب )

در صورت عدم لمس نبض ماساژ قلبی را فورا شروع می کنیم.

• ضربه جلو قلبي Precordial Thumb                                                                          
• ماساژ خارجي قلب External Cardiac Compression                                                

ضربه جلو قلبي :عبارت است از وارد كردن يك ضربه محكم به قسمت وسط جناغ

اين تكنيك در موارد ذيل بكار مي رود:

• بيمارانيكه تحت مانيتورينـــگ بوده و ناگهان دچار فيبريلاسيون بطني و يا تاكيكاردي بطني مي شوند يا دفيبريلاتور در دسترس نباشد.
• بيمارانيكه بلوك كامل داشته و در CCU بستري مي باشند.
• بيمارانيكه در خارج از CCU قرار داشتــــه و فرد احياء كننده شاهد ايست قلبي تنفسي آنها مي باشد.
• بندرت در آسيستولي موثر است.

اين مانور در بچه ها خطرناك و در ديگر بيماران بي اثر است زيرا بعلت طول كشيدن ايست قلبي انوكسي ميوكارد پديد

 مي آيد.

تكنيك: وارد كردن “ يك ضربه شديد و سريع “  از فاصله 12-8 اينچي (25-20 سانتي) به وسط جناغ با مشت يا برجستگي كف دست.

ماساژ خارجي قلب

• در بيمارانيكه فاقد نبض مي باشند، جهت برقرار گردش خون به ماساژ خارجي قلب نياز است. براي انجام اين عمل نكات ذيل بايد درنظر گرفته شوند:
• اگر بیمار فاقد نبض یا علائم حیاتی دیگر بود باید بسرعت ماساژ قفسه سینه آغاز شود.

–   نجات دهندگان بایستی یاد بگیرند که دستان خودشان را در مرکز قفسه سینه قرار دهند به جای آنکه وقت زیادی را برای پیدا کردن ناحیه ماساژ با تکنیک کناره دنده ها به هدر دهند.

• نسبت ماساژ قلبی به تنفس مصنوعی در بالغین (در ایست قلبی داخل یا خارج بیمارستانی، احیای یک یا دو نفره، احیای رهگذر یا فرد متخصص) 2/30 است که مدت زمان هر تنفس مصنوعی نیز یک ثانیه می باشد. (طبق آخرین پروتکل CPR)
• نسبت ماساژ قلبی به تنفس مصنوعی در کودکان 8-1 سال، در صورتیکه احیا کننده افراد متخصص باشند، 2/15، و اگر رهگذر باشند، 2/30 می باشد.
• بيمار بايد برروي سطح سخت و محكمي قرار گيرد.قفسه سينه بيمار بايد در معرض ديد قرار گيرد.ابتدا با دو انگشت يك دست زايده خنجري جناغ را لمس كرده و يك و نيم اينچ بالاتر ( يك سوم تحتاني جناغ) را يافته، سپس كف دست ديگر را برروي خط وسط جناغ گذارده و كف دست ديگر را برروي آن به موازات هم مي گذاريم.
• انگشتان دو دست بايد در هم گره شوند و به موازات هم قرار گيرند. بدين ترتيب هم انگشتان با قفسه سينه تماس نگرفته تا حداكثر كنترل و فشار حاصل شود و هم از بروز شكستگي دنده ها، جناغ و پارگي احشاء جلوگيري مي شود.دستهاي فرد ناجي بايد عمود 90 درجه مستقيم و صاف، بدون خم شدن آرنج باشد.شانه هاي فرد ناجي بايد درست بالاي استرنوم قرار گيرد.

• يك زانوي فرد ناجي بايد كنار شانه بيمار و زانوي ديگر نزديك كمر وي قرارگيرد.
• فشار بايد ريتميك و منظم و محكم باشد بطوريكه :
  جناغ 3 تا 5 سانتی متر( یک دوم یا یک سوم قطر قفسه سینه) با تعداد 100 ماساژ در دقیقه به پايين فشرده شود.
  زمان فشردن و آزاد كردن جناغ برابر باشد(بازگشت کامل قفسه سینه بمنظور انجام بازگشت وریدی مناسب برای یک CPR موثر ضروری است).
  در انتهاي هر فشار به مكث كوتاهي نياز بوده تا فشار را موثرتر و جريان خون را بهتر نمايد
  – در حين آزاد كردن جناغ نبايد كف دستها را از جناغ جدا نمود
  – جهت وارد كردن فشار بايد از وزن بدن خود استفاده نمود
  – در حين ماساژ قلب بهتر است از شمارش اعداد استفاده شود   1002و 1001
  – بهترين معيار ارزيابي ماساژ خارجي قلب موثر، ايجاد نبض مرکزی با اعمال هر ماساژ قلبی است .فعالیت الکتریکی مشاهده شده در صفحه مانیتورنمی تواند معیار کافی جهت موفقیت عملیات احیا باشد.
  • احیاء گر نباید بیش از 10 ثانیه برای ارزیابی نبض زمان صرف کند(اغلب نبض کاروتید چک میشود)
  • اگر احیا به صورت دو نفره انجام می شود  شخصی که ماساژ میدهد 100 ماساژ و شخصی که تنفس می دهد 8 تا 10 تنفس در هر دقیقه به بیمار بدهند.  بهتر است هر دو دقیقه (5 سیکل) یک باراحیاگران برای جلوگیری از خستگی جایشان را با هم عوض کنند.

احیا مغزی  :

احیا قلب و ریه در صورتیکه توام با احیا مغزی نباشد ارزش ناچیزی دارد . بنابر این از همان دقایق اولیه شروع عملیات احیا به حفظ و نگهداری مغز فکر می کنیم .

در این رابطه چند اقدام باید صورت گیرد :

1. بعد از بازگشت قلب بیمار لازم است که حداقل به مدت 30 دقیقه بیمار جابجا نشود و در روی تخت احیا اقدامات حمایتی برای وی صورت گیرد . این امر به تثبیت همودینامیک بیمار کمک می کند .
2. در اولین فرصت اکسیژن 100 % برای بیمار برقرار گردد .( یادآوری می گردد در هنگام استفاده از آمبوبگ لازم است با استفاده از رابط اکسیژن ، آمبوبگ را به کپسول اکسیژن وصل نمائید .)
3. همودینامیک بیمار را در حد نرمال بر قرار کنید . فشار سیستول بیمار بالاتر از 80  نگه داشته شود .
4. فشار داخل مغزی بیمار را پائین بیاورید . برای این اقدام چند روش وجود دارد :
5. برقراری مونیتورینگ برای بیمار با هدف دستیابی به اطلاعات لحظه به لحظه از بیمار . بهترین مونیتور دست شماست . شما میتوانید با استفده از دستتتان و گرفتن نبض در مناطق مختلف بدن حدود فشار بیمار را حدس زه و از وضع بیمار با خبر باشید .

1. • هایپر ونتیله کردن بیماران به میزان 16 تا 20 عدد در دقیقه
   • بالا نگه داشتن سر بیمار به میزان 10 تا 15 درجه
   • بازکردن مسیر تخلیه وریدی سر با بازکردن باندها و لباس های بیمار

 ختم احیاء در سیستم احیاء خارج بیمارستانی:

امداد گرانی که CPR را شروع می کنند باید تا زمانیکه یکی از موارد زیر رخ دهد آنرا ادامه دهند:

■  گردش خون موثر خودبه خودی و تنفس برقرار شود

■  مراقبت به یک پرسنل اورژانس سطح بالاتر انتقال یابد

■معیارهای قابل اطمینان مبنی بر مرگ غیرقابل برگشت وجود داشته باشد(جمود نعشی، جدا شدن سر از بدن، کبودی بدن،..)

■امدادگر به علت خستگی یا وجود محیط خطرناک قادر به ادامه اقدامات نباشدو یا ادمه احیا جان افراد دیگر را به مخاطره اندازد

احیا در شرایط غرق شدگی

غرق شدگی یکی از عوامل قابل پیشگیری مرگ است , زمان و شدت هیپوکسی تنها عامل مهم مشخص کننده پیامد نهایی است. نجات دهندگان باید در اولین فرصتی که بیمار غرق شده و غیر هوشیار بدون پاسخ از آب خارج می شود CPR و بخصوص تنفس مصنوعی را آغاز کنند.وقتی با قربانی غرق شده در هر سنی برخورد می شود قبل از ترک بیمار برای خبر کردن اورژانس باید 5 چرخه  CPR ( حدود 2 دقیقه ) انجام شود.