خانمی 63 ساله با دو سال سابقه ضعف پیشرونده و ناراحتی در شانه راست به خصوص هنگام گذاشتن ظرف‌ها در قفسه بالای آشپزخانه مراجعه نمود. وی از جهات دیگر سالم است و مشکلی ندارد. پزشک معالجش با تشخیص «بورسیت» چهار تزریق ساب اکرومیال کورتون برای او انجام داده بود. دو تزریق اول به طور موقت علایم را رفع کرده بودند، ولی دو تزریق بعدی تاثیری نداشت. در معاینه بالینی آتروفی و ضعف عضلات شانه راست در هنگام بالا بردن بازوی راست مشهود بود. MRI نقص بزرگی را در روتاتورکاف نشان داد. این بیمار چگونه باید درمان شود؟

مشکل بالینی نقص روتاتورکاف

روتاتورکاف از به‌هم‌پیوستن کپسول مفصل گلنوهومورال با تاندون‌های ساب اسکاپولاریس، سوپرااسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس و عضلات تِرِس مینور تشکیل می‌شود. روتاتورکاف سر هومروس را با فشردن آن درون حفره گلنویید به دقت در مرکز این حفره قرار می‌دهد.

هر یک از عضلات روتاتورکاف به ایجاد استحکام در حرکت بازو کمک می‌کنند: عضله ساب‌اسکاپولاریس در چرخش داخلی، عضله سوپرااسپیناتوس در بالابردن و عضلات اینفرااسپیناتوس و ترس مینور در چرخش خارجی. نقص تاندون‌های روتاتورکاف به دلیل پارگی یا ساییدگی شایع‌ترین مشکل بالینی شانه است و در ایالات متحده سالانه منجر به بیش از 5/4 میلیون ویزیت پزشکی می‌‌گردد. نقص تاندون‌های روتاتورکاف ممکن است از آسیبی عمده ناشی شود، ولی علت شایع‌تر، فرسودگی ناشی از سن تاندون‌ها است که به طور معمول از سطح تحتانی قسمت قدامی سوپرااسپیناتوس آغاز می‌گردد. نقص روتاتورکاف ممکن است پیشرفت کند و تمام ضخامت اتصالات تاندونی سوپرااسپیناتوس را درگیر سازد و سپس می‌تواند به اینفرااسپیناتوس و ساب‌اسکاپولاریس گسترش یابد. سیر طبیعی اختلال دژنراتیو تاندون‌های روتاتورکاف پیشرفت با افزایش سن است. مطالعات تصویربرداری نشان می‌دهد که 30 افراد بی‌علامت بالای 60 سال و 65 افراد بی‌علامت بالای 70 سال نقایص روتاتورکاف دارند. سرعت پیشرفت ممکن است آهسته باشد. بیمارانی وجود دارند که با علایم متوسط و پارگی شدید روتاتورکاف کارکرد رضایت‌بخش شانه را تا حداقل 4 سال حفظ کرده‌اند.

نقایص روتاتورکاف در افراد چاق تا حدی شایع‌تر است. هرچند تزریق‌های کورتیکواسترویید با افزایش خطر نقص روتاتورکاف همراه نبوده است، شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه تزریق کورتیکو استرویید در تاندون‌ها، لیگامان‌ها و اطراف آن می‌تواند ترکیب کلاژن و استحکام و توانایی التیام آن را تغییر دهد. نیکوتین نیز توانایی تاندون برای التیام و اتصال به استخوان را مختل می‌کند.

راهبردها و شواهد نقص روتاتورکاف

ارزیابی نقص روتاتورکاف

تظاهرات بالینی نقص تمام ضخامت و دژنراتیو روتاتورکاف در میان بیماران بسیار متغیر است (جدول 1). بیماران مبتلا به پارگی تمام ضخامت تروماتیک و حاد روتاتورکاف ممکن است با بروز ناگهانی ضعف در بالابردن بازو پس از آسیبی که در آن بازو به بیرون رانده شده است (مثلا هنگام افتادن در زمان اسکی‌کردن در حالتی که دست به بیرون باز است یا در هنگام گرفتن جسمی سنگین در حال سقوط با دست باز) مواجه شوند. بیماران مبتلا به نقص دژنراتیو روتاتورکاف ممکن است به تدریج متوجه ضعف شانه گردند که اغلب با درد و کرپیتوس در هنگام حرکت فعال همراه است. البته، بسیاری از نقایص دژنراتیو روتاتورکاف بی‌علامت هستند.

معاینه شانه باید شامل مشاهده از نظر آتروفی دلتویید، سوپرااسپیناتوس یا اینفرااسپیناتوس یا ترکیبی از آنها باشد. لمس در قدام توبروزیته بزرگ ممکن است نقص در اتصال تاندون روتاتورکاف را نشان دهد. لمس زیر آکرومیون در حالی که بازو چرخیده ممکن است کرپیتوس ناشی از لبه روتاتور پاره شده را نشان دهد. درد یا ضعف در آزمون ایزومتریک بالابردن بازو درگیری سوپرااسپیناتوس را مطرح می‌کند. درد یا ضعف در آزمون ایزومتریک چرخش داخلی حاکی از درگیری عضله ساب‌اسکاپولاریس است و درد یا ضعف حین چرخش خارجی درگیری عضله اینفرااسپیناتوس را مطرح می‌کند. ممکن است دامنه حرکت غیرفعال در شانه‌ دچار نقص روتاتورکاف، محدود شود؛ محدودیت چرخش داخلی در ابداکسیون به خصوص در ضایعات روتاتورکاف که بخشی از ضخامت آن را درگیر کرده است شایع است.

از آنجا که عملکرد روتاتورکاف عمده‌ترین عامل پایداری شانه است، نقایص عمده روتاتورکاف ممکن است با ناپایداری در جهات قدامی، خلفی یا فوقانی همراه باشد. در نوع شدید ناپایداری که با عنوان دررفتگی قدامی فوقانی شناخته می‌شود به دلیل ساییدگی یا نقص ناشی از جراحی قوس کوراکوآکرومیال، سر هومروس هنگام تلاش برای بالا بردن بازو، به سمت قدام لیز می‌خورد. هنگامی که سر هومروس دیگر در حفره گلنویید پایدار نمی‌گردد، انقباض عضله دلتویید برای بالابردن بازو از کنار موثر نیست که به نشانه‌ای موسوم به شبه فلج شانه منجر می‌شود.

تصویربرداری نقص روتاتورکاف

ممکن است رادیوگرافی ساده شانه جابه‌جایی سر هومروس را که در مقایسه با گلنویید بالا رفته است و کم‌شدن فاصله یا حتی تماس اکرومیون و سر هومروس را در مبتلایان به نقص مزمن روتاتورکاف نشان دهد. رادیوگرافی ساده ممکن است دلایل دیگر درد شانه نظیر آرتریت دژنراتیو مفصل گلنوهومرال را نشان دهد. هم MRI هم سونوگرافی می‌توانند در ارزیابی مستقیم وضعیت تاندون‌های روتاتورکاف مفید باشند.

در مطالعه‌ای که به مقایسه نتایج تصویربرداری با آرتروسکوپی پرداخت، سونوگرافی و MRI هرکدام در تشخیص پارگی کامل یا ناکامل، 90 دقت داشتند. حساسیت و ارزش اخباری مثبت هر دو روش بالا (97)، ولی ویژگی هر دو متوسط بود (67). در مطالعه‌ای دیگر که از یافته‌های جراحی باز یا آرتروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی استفاده کرده بود، سونوگرافی و MRI هر یک تقریبا 90 نقایص کامل یا 70 نقایص ناکامل و 80 تاندون‌های طبیعی روتاتورکاف را به درستی شناسایی نمودند.

تصمیم در مورد نیاز به تصویربرداری باید بر مبنای اینکه تا چه حد نتایج بر درمان تاثیر می‌گذارد، انجام گیرد. مثلا به دلیل نیاز به ترمیم سریع پارگی تمام ضخامت حاد، انجام MRI یا سونوگرافی در بیماری که پس از سقوط نمی‌تواند بازوی خود را بالا ببرد منطقی است ولی تصویربرداری از تاندون‌های روتاتورکاف، مراقبت اولیه از بیمار مسنی را که هیچ سابقه ضرب‌خوردگی ندارد و از ضعف و درد و خشکی بلندمدت شانه شکایت دارد که مطرح‌کننده نقص دژنراتیو روتاتورکاف است، چندان تغییر نمی‌دهد.

درمان نقص روتاتورکاف

درمان انواع گوناگون ضایعات روتاتورکاف در جدول 2 خلاصه شده است. کارآزمایی‌های تصادفی شده اندکی به مقایسه اثربخشی رویکردهای مختلف درمانی ضایعات روتاتورکاف پرداخته‌اند و هیچ‌یک به طور مستقیم درمان‌های جراحی و غیرجراحی را با هم مقایسه نکرده‌اند. یک مرور کاکرین بر مداخلات رایج درمان ضایعات روتاتورکاف نتیجه گرفته است که شواهد کافی به نفع استفاده از این مداخلات یا رد استفاده از آنها وجود ندارد.

محدویت اکثر مطالعات نبود گروه شاهد عینی، نوع داده‌های گزارش شده مربوط به پیامد (که به ندرت هم شامل ارزیابی مبتنی بر نظر بیمار در مورد فواید درمان و هم ارزیابی عینی یکپارچگی تاندون روتاتورکاف هستند)، عدم پیگیری طولانی‌مدت همه بیماران شرکت‌کننده و تردید در مورد تعمیم‌پذیری نتایج مطالعاتی که توسط جراحان خبره در مراکز سطح بالا انجام گرفته به طبابت عمومی بوده است. بنابراین رویکرد درمانی ضایعات روتاتورکاف به طور عمده بر تجارب بالینی، درک آناتومی و درمان نقص تاندونی در دیگر جاها مثل دست و زانو استوار است.

پارگی کامل حاد نقص روتاتورکاف

همانند پارگی هر تاندون اصلی دیگر، پارگی حاد ناشی از ترومای روتاتورکاف هرچه سریع‌تر ترمیم شود، بهتر است و زمان مطلوب برای اقدام ظرف 6 هفته پس از بروز آسیب می‌باشد. انتظار طولانی مدت و درمان غیر جراحی باعث جمع‌شدن و جذب تاندون قطع شده می‌گردد و در همان حال آتروفی عضلات هم رخ می‌دهد.

پارگی ناکامل تاندون‌های روتاتورکاف 

در مقایسه با پارگی کامل حاد، پارگی ناکامل حاد یا مزمن روتاتورکاف اغلب با درمان غیرجراحی بهبود می‌یابد، زیرا بخشی از تاندون که پاره نشده است از جمع‌شدن و آتروفی عضلات پیشگیری می‌کند. برنامه تمرینی دامنه حرکت، سفتی و خشکی را در اداکسیون به سمت تنه، در چرخش داخلی به سمت بالا و پشت بیمار و به خصوص در چرخش داخلی در حالتی که بازو در ابداکسیون است رفع می‌نماید. در بیمارانی که علایم‌ پارگی ناکامل روتاتورکاف به برنامه تمرینی و کشش مقاوم است، ممکن است دبریدمان ضایعه، صاف‌کردن سطح تماس هومرواسکاپولار و کورتاژ سطح عمقی اتصالات تاندونی مفید واقع شود. در گروهی از بیماران که تحت دبریدمان پارگی ناکامل روتاتورکاف بدون انجام آکرومیوپلاستی قرار گرفته بودند، نتایج عمل به عقیده 87 از آنها رضایت‌بخش بود.

نقایص تمام ضخامت دژنراتیو مزمن تاندون 

بهترین درمان اکثر نقایص تمام ضخامت دژنراتیو مزمن تاندون بدون جراحی صورت می‌گیرد. رویکردهای غیرجراحی عبارتند از تجویز داروهای ضدالتهابی‌غیراستروییدی (NSAIDs) یا استامینوفن برای ناراحتی، تعدیل فعالیت و تمرین‌های کششی و قدرتی آرام برای عضلاتی که سالم مانده‌اند. هرچند کارآزمایی‌های تصادفی‌شده که فواید درمانی تمرین‌ها را برای درمان نقایص تمام ضخامت دژنراتیو ارزیابی کنند، انجام نشده‌اند، مجموعه موارد و گزارش‌های موارد نشان داده‌اند که با تمرین، راحتی و کارکرد شانه بهبود می‌یابد.

در مرور کاکرین بر روی کارآزمایی‌های تصادفی‌شده با شاهد دارونما در مورد تزریق کورتیکواسترویید در ناحیه ساب آکرومیون برای درمان بیماری روتاتورکاف، بعضی از کارآزمایی‌ها فواید متوسطی را به دنبال این مداخله نشان دادند، هرچند مجموع نتایج سه کارآزمایی که تزریق کورتیکواسترویید در ناحیه ساب‌آکرومیون را با انواع NSAID‌ مقایسه کردند، فایده معنی‌داری برای تزریق نشان ندادند. در مجموع، مولفان آن مقاله مروری نتیجه گرفتند که اثر تزریق کورتیکواسترویید در ناحیه ساب‌آکرومیون برای درمان بیماری روتاتورکاف ناچیز و کوتاه است. مروری دیگری از کاکرین نشان داد که شواهدی از مزیت تزریق کورتیکواسترویید در بیماران دچار پارگی روتاتورکاف وجود ندارد. از آنجا که تزریق کورتیکواسترویید می‌تواند آثار ناخواسته‌ای‌ بر کیفیت تاندون داشته باشد و فایده آن نیز روشن نیست، تزریق مکرر توصیه نمی‌شود، مگر در مواردی که جراحی از گزینه‌های درمان نباشد، پاسخ به دیگر درمان‌های غیرجراحی کافی نباشد و امکان بهبود علایم به دنبال تزریق متصور باشد. دیگر رویکردها، نظیر درمان با جریان الکتریسیته، سونوگرافی درمانی، طب سوزنی، تزریق اسید هیالورونیک، درمان با امواج شوکی (shock-wave) برای درمان بیماران دچار نقص روتاتورکاف به کار رفته‌اند ولی این روش‌ها به طور جدی مورد مطالعه قرار نگرفته است و اندیکاسیون‌ها و فواید آنها روشن نیست.

اگر علایم علی‌رغم اقدامات غیرجراحی پابرجا بماند و ارزیابی بالینی حاکی از قابل ترمیم‌بودن روتاتورکاف باشد، می‌توان ترمیم جراحی را مدنظر قرار داد. عواملی که به نفع ماندگاری نتایج جراحی اتصال مجدد تاندون قطع شده روتاتورکاف هستند، عبارتند از سن کمتر از 60 سال، آغاز ضعف با تروما، مدت کوتاه علایم (کمتر از 2 ماه) عدم سابقه مصرف سیگار، سلامت عمومی خوب، دریافت تنها چند (کمتر از 4) تزریق کورتیزون، عدم جراحی پیشین شانه، فقدان آتروفی عضلات در معاینه، پایداری شانه، دامنه مناسب حرکات شانه و جمع‌شدگی جزیی در سونوگرافی یا MRI، کیفیت خوب تاندون، آتروفی جزیی عضله. گزارش‌ها در مورد نتایج جراحی ترمیمی روتاتورکاف نشان می‌دهند که بیش از 75 نقایصی که تنها عضله سوپرااسپیناتوس را درگیر کرده‌اند تا سال پنجم سالم مانده‌اند و با راحتی و کارکرد بهتری همراهند در حالی که کمتر از 50 ترمیم نقص‌هایی که عضله سوپرااسپناتوس و اینفرااسپیناتوس را درگیر کرده‌اند تا سال پنجم سالم مانده‌اند. حتی در شرایطی که ترمیم بدون مشکل نمی‌ماند، ممکن است راحتی بیشتر به‌دست آید. مطالعات نشان داده‌اند که بهترین پیامد، زمانی به دست می‌آید که عمل توسط جراحی مجرب در بازسازی روتاتورکاف انجام گیرد.

خطرهای ناشی از جراحی ترمیمی روتاتورکاف عبارتند از: عفونت، چسبندگی پس از جراحی همراه با از دست رفتن حرکت، آسیب عضله دلتویید ناشی از رویکرد جراحی، آسیب عصب آگزیلاری، برجستگی بخیه یا ابزار تثبیت (فیکساسیون) که منجر به زبری سطح تقابل حرکت هومرواسکاپولار گردد (که باعث درد و کاهش دامنه حرکت می‌شود) و آسیب قوس کوراکوآکرومیال ناشی از برداشت آکرومیون که منجر به دررفتگی قدامی فوقانی می‌شود. این عوارض در مراکز مجرب در این‌گونه اعمال به ندرت دیده می‌شوند. خطر پارگی مجدد پس از ترمیم بسته به کیفیت تاندون و اندازه‌ پارگی متغیر است.

نوع رویکرد و مدت بازتوانی پس از ترمیم روتاتورکاف به کیفیت تاندون که به استخوان بخیه زده شده و میزان استحکام تثبیت بستگی دارد. تاندون‌های روتاتورکاف که با آسیب جزیی پاره شده‌اند در معرض خطر زیاد پارگی مجدد به دنبال ترمیم هستند. معمولا 6-2 بخیه برای اتصال تاندون به استخوان استفاده می‌شود. هر یک از بخیه‌ها ممکن است تاندون را بکشند و فشار افزون‌تری ایجاد نمایند. همه وضعیت‌ها و حرکات شانه مقداری فشار بر روتاتورکاف ترمیم شده، وارد می‌آورند. به همین دلایل باید حداقل 3 ماه پس از ترمیم، از روتاتورکاف ترمیم شده در برابر استفاده فعال و سقوط حفاظت شود تا فرصت کافی برای اتصال تاندون و استخوان فراهم شود. مجموع زمان بازتوانی پس از ترمیم روتاتورکاف اغلب یک سال به طول می‌انجامد که در طول این دوره استفاده از بازو محدود می‌ماند. مدت بهبود با ترمیم مستحکم این پارگی‌های حاد روتاتورکاف که بافت آن از کیفیت خوبی برخوردار است، می‌تواند کوتاه‌تر گردد.

در بیمارانی که روتاتورکاف آنها به نظر غیرقابل ترمیم می‌رسد ولی کرپیتوس دردناک یا سفتی دارند، جراحی برای هموارکردن سطح تقابل حرکت هومرواسکاپولار و برداشت چسبندگی‌های محدود‌کننده و بافت‌های اسکار با کاهش درد و افزایش دامنه حرکات همراه بوده است. ولی مطالعات افزایش قدرت را نشان نداده‌اند. هنگامی که چنین اقدامات هموارکننده‌ای انجام می‌گیرد، حفظ یکپارچگی‌ قوس کوراکوآکرومیال برای پیشگیری از عارضه درفتگی قدامی فوقانی مهم است. از آنجا که دژنراسیون سر بلند تاندون بای‌سپس اغلب با پارگی روتاتورکاف همراه است و ممکن است در ایجاد درد نقش داشته باشد، مداخله جراحی ممکن است تنوتومی (بریدن تاندون) یا تنودزیس (تاندون از مفصل بریده می‌شود و روی هومروس ثابت می‌گردد) همراه با اقدامات هموار‌کننده را دربرگیرد.

موارد عدم قطعیت نقص روتاتورکاف

روشن نیست چرا بعضی بیماران با نقص روتاتورکاف علامت‌دارند در حالی که گروهی دیگر با الگوی به ظاهر مشابه بی‌علامتند. درمان بهینه ضایعات مزمن دژنراتیو روتاتورکاف از جمله رویکرد به برنامه‌های تمرینی و نقش درمان‌های تکمیلی مشخص نیست. اینکه چه زمانی انجام مداخله جراحی منطقی است در پرده ابهام مانده؛ نظرخواهی از 539 جراح ارتوپد ناهمخوانی قابل توجهی در مورد برداشت آنها از اندیکاسیون‌های جراحی روتاتورکاف نشان داد. برای مقایسه و ارزیابی مداخلات جراحی و غیرجراحی و ارزیابی اقدامات جراحی مختلف برای این وضعیت انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌شده ضروری است.

راهکارها نقص روتاتورکاف

راهکارهای تخصصی برای ارزیابی و درمان بیماری‌های شانه از جمله ضایعات روتاتورکاف منتشر شده است؛ یک راهکار به طور اختصاصی به موضوع تصویربرداری در ضایعات روتاتورکاف پرداخته است.

نتیجه‌گیری و رهنمودهای نقص روتاتورکاف

تشخیص نقص روتاتورکاف براساس سابقه از دست دادن قدرت شانه به دنبال تروما یا به شکل پیشرونده و خودبه‌خود همانند آنچه در شرح بیمار ابتدای این مقاله آمده است انجام می‌گیرد. معاینه فیزیکی شانه دچار ضایعه روتاتورکاف باید سفتی، درد در هنگام حرکت در برابر مقاومت، ضعف، نقص‌های قابل لمس تاندون، کرپیتوس، آتروفی و ناپایداری را ارزیابی نماید. رادیوگرافی ساده ممکن است به رد تشخیص‌های دیگر که ممکن است زمینه‌ساز درد شانه باشند (مثل آرتریت دژنراتیو مفصل گلنوهومرال) کمک کند و به تعیین میزان همراستایی سر هومروس با حفره گلنویید یاری رساند. سونوگرافی یا MRI برای ارزیابی یکپارچگی تاندون‌های روتاتورکاف در بیماران زمانی که به این اطلاعات برای جهت‌دهی درمان نیاز است مفید خواهد بود ولی این بررسی‌های تصویربرداری می‌توانند ناهنجاری‌های تاندونی را حتی زمانی که شانه بی‌علامت است نشان دهند. هنگامی که آسیب حاد به ازدست‌رفتن ناگهانی کارکرد شانه منجر می‌گردد، ارزیابی روتاتورکاف باید انجام گیرد تا اگر پارگی تروماتیک روتاتورکاف رخ داده باشد پیش از آن که آتروفی عضله و تاندون روی دهد ترمیم شود. در مبتلایان به نقص مزمن روتاتورکاف همانند بیمار ابتلای بحث، ابتدا تجویز مسکن‌های ساده و تمرین برای بازگرداندن راحتی، انعطاف و قدرت عضلات شانه که سالم مانده‌اند توصیه می‌شود. تمرین‌ها که تحت نظر یا بدون نظارت درمانگر انجام می‌گیرند باید 12-6 هفته انجام شود تا معلوم شود که مفید هستند یا خیر. اگر درد، سفتی و کرپیتوس باقی بماند، در مورد خطرهای بالقوه، محدودیت‌ها و فواید جراحی به بیمار توضیح داده می‌شود. اگر بیمار همچنان علایم ناراحت‌کننده داشت، تلاش برای ترمیم، منطقی خواهد بود. اگر آتروفی جزیی باشد و کیفیت و کمیت تاندون روتاتورکاف مناسب باشد و اگر بیمار شرایط مناسب ترمیم را ندارد اقدام به هموارسازی برای کاهش درد و ارتقای دامنه حرکات ممکن است انجام گیرد.